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Ontem foi assim, na escola D. Domingos Jardo em Mira Sintra numa formação de pais sobre dificuldades de aprendizagem. Com sala cheia e um público muito participativo, debatemos e esclarecemos os pais sobre quais são as dificuldades de aprendizagem, que preocupações a ter em conta, e como agir perante as dificuldades.

 

hiperactividade

De acordo com o DSM-IV da Associação Americana de Psiquiatria (AAP) a PHDA caracteriza-se por um “padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperactividade, com uma intensidade que é mais frequente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nível semelhante de desenvolvimento“. Trata-se de uma perturbação neuro-comportamental frequente, que atinge cerca de 9,2% dos rapazes e 2,9% das raparigas em idade escolar.

Em termos gerais, a criança com PHDA tem dificuldade em filtrar estímulos, pelo que é facilmente distraída. Estas crianças podem falar muito, alto demais e em momentos inoportunos. As crianças hiperativas estão em constante movimento e têm dificuldade em permanecer quietas. São impulsivas. Não param para olhar ou ouvir com atenção. Devido à sua energia, curiosidade e necessidade de explorar têm tendência a magoar-se e por vezes danificar objectos. As crianças hiperativas têm pouca tolerância à frustração. É importante para os pais perceberem que as crianças hiperativas entenderam as regras, instruções e expectativas sociais; o problema é que elas têm dificuldade em obedecê-las. Mais importante ainda: estes comportamentos são acidentais e não propositados; nenhuma destas manifestações deve ser confundida com falta de educação ou mau comportamento.

DIAGNÓSTICO

Não existe qualquer exame físico que possa confirmar a PHDA, e por vezes é difícil distinguir entre o comportamento de uma criança que está apenas a ser criança, e o daquela que tem PHDA, uma vez que o diagnóstico é feito apenas com base em critérios comportamentais. Tal como foi já referido num artigo anterior, de acordo com a classificação do DSM-IV, a criança com PHDA pode pertencer a um de três subtipos: PHDA predominantemente desatento; PHDA predominantemente hiperactivo; PHDA combinado.

 

SINTOMAS DE HIPERACTIVIDADE E IMPULSIVIDADE – CLASSIFICAÇÃO DSM-IV

1. Movimentar permanentemente mãos e pés, quando sentado;

2. Não se manter sentado quando deve;

3. Correr ou saltar de forma excessiva, em situações inapropriadas;

4. Dificuldade em envolver-se em actividades de forma tranquila;

5. Parecer «ligado a um motor»

6. Falar em excesso

7. Responder antes da pergunta ser completada

8. Dificuldade em esperar pela sua vez

9. Interromper ou interferir nas actividades e conversas dos outros

Para haver um diagnostico de PHDA, para além de terem de existir pelo menos seis dos sintomas anteriores, estes devem: iniciar-se antes dos sete anos de idade; persistir durante pelo menos seis meses; estar presentes em dois ou mais contextos (casa, escola, actividades extra-curriculares…); ser inconsistentes com o nível de desenvolvimento; não se deverem a patologia pervasiva do desenvolvimento, ou consequência de outra perturbação mental.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA:

A abordagem terapêutica da PHDA engloba duas vertentes igualmente importantes, o tratamento psico-social e o farmacológico. A PHDA requer uma intervenção abrangente, em casa, na escola e na comunidade, onde seja estabelecida uma estratégia a longo prazo. Em relação à medicação, a eficácia dos psicoestimulantes está bem estabelecida, verificando-se em cerca de 80% dos casos. Estes fármacos são eficazes na melhoria da atenção, o que tem consequências positivas ao nível do desempenho escolar e trazem benefícios na redução da hiperactividade e impulsividade. É importante, contudo, referir que a medicação raramente está indicada como primeira linha de acção e nunca deve ser utilizada isoladamente, mas sim em combinação com medidas de modificação comportamental.

Outras abordagens terapêuticas, passam pelo aconselhamento e esclarecimento adequados da situação à criança, família e professores. Estes devem ser informados e apoiados sobre o tratamento, o prognóstico, nomeadamente sobre os efeitos que o PHDA pode ter sobre a aprendizagem, comportamento, auto-estima, competência social e função familiar. Existem diversas terapias, entre as quais a terapia comportamental e a Psicomotricidade, que têm como objectivo a diminuição dos comportamentos indesejados, e devem ser sempre acompanhadas por especialistas. De um modo muito geral, um dos objectivos principais consiste em reduzir a frequência de comportamentos inadequados e aumentar a frequência de comportamentos desejados. “A melhor maneira de influenciar um determinado comportamento é prestar-lhe atenção e a melhor maneira de aumentar a frequência de um comportamento desejado é apanhar a criança a portar-se bem” Fowler (2000).

Em casa, o trabalho com os pais deverá incidir em estratégias que lhes permitam controlar o comportamento dos filhos e melhorar a sua interacção com os colegas:

– estabelecer regras de comportamento claras e definidas;

– evitar castigar excessivamente;

– manter horários fixos (para refeições, para dormir, para os deveres, para a diversão);

– garantir que a criança faz os trabalhos de casa num sítio sossegado, sem televisão ou outras distracções;

– supervisionar os trabalhos de casa e dividir o trabalho em pequenos segmentos, dando tempo para a criança “se levantar” entre cada actividade;

– ter um segundo conjunto de livros em casa (ou cópias dos mesmos) e pedir ao professor uma lista dos trabalhos de casa todos os dias, para o caso de a criança os perder ou se esquecer;

Na escola, os educadores e professores deparam-se com grandes dificuldades quando têm uma criança hiperactiva na sua sala de aula. Além de distrair os colegas, o aluno hiperactivo tem dificuldade em completar trabalhos e seguir instruções, dificultando assim a sua aprendizagem. É necessário apoiar os professores e sugerir algumas modificações:

– modificar a estrutura da sala de aula, reduzindo os estímulos entre o aluno e o professor (localização preferencial na primeira fila);

– sentar a criança perto de colegas mais calmos e concentrados diminuindo assim a tendência para “seguirem” a sua agitação;

– evitar todas as fontes de estímulos que não sejam o próprio material de aprendizagem;

– evitar tarefas longas: sempre que possível, as actividades devem ser de conclusão rápida para que o aluno consiga conclui-las e não pare pela metade; as tarefas maiores deverão ser divididas em partes de forma a que ele perceba consegue terminar cada parte;

– ajudar a manter a área de trabalho da criança livre de materiais desnecessários;

– dar oportunidades à criança para se movimentar (por exemplo, ser ela a distribuir as folhas, apagar o quadro….);

– colocar no quadro as actividades a realizar nesse dia, para que o aluno perceba que há tarefas e regras pré-definidas e previamente organizadas e que todos devem cumpri-las;

– trabalhar as matérias mais difíceis de manhã, quando a criança está mais concentrada e fresca;

– sugerir alternativas para comportamentos inadequados;

– elogiar generosamente todos os comportamentos adequados;

– beneficiar de Apoio Educativo Individualizado ou eventualmente apoio de Ensino Especial.

 

«Antes de mais, é fundamental que todos vejam esta síndroma como um problema comportamental e de saúde da criança e não como um problema disciplinar», referem os especialistas do CDC/HPC. Os pais e docentes devem assumir «uma atitude positiva, tentando valorizar e reforçar comportamentos adequados, evitando a crítica frequente e situações que levem previsivelmente ao insucesso».

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Cada vez mais, pais e professores manifestam preocupações relativamente ao problema da falta de atenção das crianças na sala de aula; e muitas razões poderiam ser enunciadas, para justificar esta questão: a criança está cansada; a criança tem por hábito deitar-se tarde; a criança não gosta da matéria; entre muitas outras possíveis. O facto de um aluno não estar atento na sala de aula não significa necessariamente que apresente Distúrbio do Défice de Atenção.

Segundo estudos recentes, aproximadamente 20% das crianças com défice de atenção tem dificuldades de aprendizagem e cerca de 90% tem problemas nos resultados escolares. Perto de 60% das crianças mais pequenas manifestam este tipo de problema através de birras e a maioria das crianças mais velhas tem uma baixa tolerância à frustração. Embora a impulsividade e a hiperactividade tenham tendência a diminuir com a idade, a falta de atenção e os sintomas associados podem permanecer até à idade adulta.

Ao longo dos tempos, foram surgindo vários adjectivos para descrever os mesmos sinais e sintomas do Distúrbio do Défice de Atenção, como por exemplo, “Disfunção cerebral mínima”, “Síndroma da criança hiperactiva”, entre outros. Em 1968 a American Psychiatric Association (APA) publicou o DSM-III, onde surge o termo “Reacção hipercinética da infância”, e que é substituído posteriormente, em 1980, por “Distúrbio do Défice de Atenção”, quando se reconhece que os problemas de atenção e impulsividade persistem na vida adulta.

Antes de mais, parece-me fundamental referir que uma criança com Défice de atenção não tem obrigatoriamente de ter hiperactividade. Em 1994 a APA classificou o DDA em 3 sub-tipos:

Défice de atenção predominantemente desatento

– Défice de atenção predominantemente hiperactivo-impulsivo

– Défice de atenção predominantemente combinado

Desta forma, e segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), para ser diagnosticado o subtipo Predominantemente Desatento, o indivíduo tem de apresentar seis ou mais dos seguintes sintomas de falta de atenção, durante pelo menos seis meses (chegando ao ponto de ser prejudicial ao seu desenvolvimento):

  1. Com frequência deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros típicos de descuido em actividades escolares, de trabalho ou em outras atividades;
  2. Com frequência apresenta dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
  3. Com frequência parece não “dar ouvidos” quando lhe dirigem a palavra;
  4. Com frequência não segue instruções e não termina tarefas escolares, pequenas tarefas ou deveres profissionais (o que não se deve a comportamentos de oposição ou incapacidade para compreender instruções);
  5. Com frequência tem dificuldade na organização de tarefas ou actividades;
  6. Com frequência evita, não gosta ou recusa envolver-se em tarefas que exigem esforço mental constante;
  7. Com frequência perde materiais necessários para as tarefas e actividades (como brinquedos, lápis, livros, etc);
  8. Distrai-se facilmente com estímulos alheios à tarefa que está a realizar;
  9. Com frequência esquece actividades do dia-a-dia.

 

De um modo geral, uma criança que apresente défice de atenção, tem mais dificuldade em concentrar-se em tarefas que exijam esforço mental, quando comparado com a maioria das crianças da mesma idade. A criança poderá até estar concentrada enquanto faz um determinado jogo (que seja do seu agrado), mas bastará um pequeno estímulo externo para “desligar”.

Para que haja DDA é necessário que a criança seja incapaz de manter a atenção nas tarefas que exigem esforço mental em diferentes contextos. Se na sala de aula está distraída, mas em casa consegue manter-se atenta, por exemplo, quando está a fazer os trabalhos de casa, então provavelmente poderão existir outros factores no contexto da sala de aula que dificultam a concentração. Outro factor a ter em conta é que só se poderá falar em DDA, caso não existam outros factores de ordem emocional que condicionem o nível de atenção.

Os alunos com défice de atenção necessitam de organização, de estrutura e de repetições frequentes. Estabelecer regras e colocá-las em locais estratégicos, de fácil consulta, facilita ao aluno saber o que deve fazer e o que é esperado dele, o que lhe transmite segurança.

Termino com algumas sugestões que poderão ser úteis para ajudar uma criança com DDA:

na sala de aula, sentar o aluno perto do professor, pode diminuir a frequência de situações de distracção; do mesmo modo, é benéfico sentar o aluno perto de colegas “bem comportados”, que funcionam como modelos para o estimular;

– expor as regras “da sala” de forma visível e apelativa, após terem sido trabalhadas em grupo. Estas regras devem estar escritas de forma positiva, e deve recorrer-se a elas sempre que uma seja desrespeitada; as crianças com DDA necessitam de as ouvir com frequência, por isso repita-as e fale acerca delas;

– dar feedbacks de forma construtiva, promove a ocorrência de comportamentos desejaveis, facilitando ao aluno perceber se está a atingir os objectivos esperados;

– estabelecer tarefas de conclusão rápida, aumentando gradualmente o grau de complexidade e duração das mesmas, fomentando assim a capacidade de organização;

– ajudar a criança na resolução de problemas, permitindo que ela possa identificar o problema, encontrar diversas soluções e escolher a mais adequada, ponderando as consequências da escolha que tomou, aumentando a sua tolerância à frustração;

em casa, ajudar a criança a criar uma “agenda” onde deve anotar todas as actividades/tarefas que tem para fazer no dia seguinte e, no próprio dia, conferir tudo com ela, antes de sair de casa;

– estabelecer horários fixos e regulares de repouso, de actividades físicas e de lazer;

– corrigir sempre pela positiva, ao invés da negativa, ou seja, dizer “Faz isto assim….” em vez de “Não faças isso”; desta forma é mais fácil para a criança interiorizar o que deve fazer;

– reestruturar a sua forma de pensar e de agir, quando confrontada com situações que podem prejudicar o seu funcionamento; perguntas do género “Sabes o que fizeste? ou “Como é que achas que podias ter feito de forma diferente?” ajudam a promover a auto-observação.